Täiskasvanute käsitlusjuhend (25.03)

Käsitlusjuhend
Руководство по лечению (pdf)

COVID-19 käsitlusjuhend esmatasandile                                                    17.03.2020, täpsustatud 25.03.2020 

SARS-COv-2 poolt tekitatud koroonaviiruse haiguse COVID-19 kliiniline pilt võib olla väga varieeruv, ligi 90% haigusjuhtudes ilmnevad kergete ülemiste hingamisteede viirusinfektsiooni nähtudega, millest sagedamini kirjeldatakse palavikku ja kuiva köha.

Raskematel juhtudel tekib raske kopsupõletik, respiratoorse distressi sündroom, sepsis ja septiline šokk. Kerge sümptomaatikaga patsiendid arstiabi ei vaja, välja arvatud juhtudel, kui on kaasuvate haiguste tõttu suurem võimalus kiirele seisundi halvenemisele. Kõikidele patsientidele tuleb öelda, et seisundi süvenemisel tuleb kohe uuesti ühendust võtta. Samuti tuleb silmas pidada, et enamasti toimub raskemate haigusjuhtude puhul seisundi halvenemine 8..9 päeva pärast esimeste sümptomite avaldumist ning seda peaks ka patsientidele ütlema - tuleks jälgida kopsupõletiku, düspnoe tekke osas.

Vanemaealistel ja immuunsupresseeritutel võib esineda vaikne hüpoksia ehk hüpoksia ilma subjektiivse hingamisraskuseta!


Inkubatsiooniperioodi pikkuseks hinnatakse hetkel 2..7 päeva, maksimaalselt kuni 14 päeva. Haiglasse sattunud patsientidest kirjeldasid esmaselt tekkinud sümptomitena:
Palavik 77-98%
Köha 46-42%
Lihasvalu, väsimus 11-52%
Õhupuudus 3-31%

Harvemad kirjeldatud sümptomid on kurguvalu, peavalu, produktiivne köha, veriköha, veel harvem ka kõhulahtisus, iiveldus, kuid need on esinenud enne, kui on tekkinud palavik ja ülemiste hingamisteede infektsioonide nähud. Palavik võib olla väga varieeruv ja isegi raske kopsupõletiku korral olla minimaalne, olla intermiteeruv või puududa. Võib ka esineda kõrget palavikku.

Riskifaktorid:
● vanus >65a
● kaasuvad haigused, eriti kardiovaskulaarhaigused, diabeet, astma ja KOK
● immuunsupressiivsel ravil patsiendid
● pahaloomuliste kasvajatega patsiendid

Mitte ühtegi surmajuhtu ei ole seni esinenud alla 10 aastastel lastel.

Patsiendi esmasel hindamisel, kui patsient on kohapeale kutsutud:
● Fikseeri sümptomite alguskuupäev, kokkupuuted kinnitatud COVID-19 positiivsete inimestega, välisreisid.
● Selgita välja kaasuvad haigused ja tarbitavad ravimid (KOK ja hormoonid!, pahaloomulised kasvajad, immunosupressiivne ravi)

● Mõõda võimalusel SpO2, hinda hingamispuudulikkuse tunnuste esinemist, märgi hingamissagedus:
          ○ SpO2 <94% või
          ○ hingamissagedus ≥30x minutis vajaks lisahapnikku
● Mõõda vererõhk - süstoolne rõhk ≤90 või diastoolne rõhk ≤60 mmHg on ohu märgiks
● Hinda patsiendi teadvusseisund (desorientatsioon?)

Hinda hospitaliseerimise vajadust täiskasvanutel kasutades CRB 65 skaalat:
Desorientatsioon – 1 punkt
Hingamissagedus ≥30/min – 1 punkt
RR: KAS süstoolne ≤90 VÕI diastoolne ≤ 60 – 1 punkt Vanus ≥ 65 a – 1 punkt


Summa 0-1: kodune ravi;
Summa 2: kaalu seisundi hindamise vajadust EMOs;
Summa 3-4: hospitaliseerida viivitamatult



Selgita välja kontaktsed isikud ja anna soovitusi nende tervise jälgimise osas/ meenuta kontaktsete isikute koduse isolatsiooni vajadus!
Kõik leiud tuleb kirjalikult dokumenteerida.

● Laborianalüüside peale mõtle ainult siis, kui kui tahad teisi haigusi välistada või haiguse raskusastet hinnata või hinnata, kas on lisandunud bakteriaalne infektsioon. CRP kõrge väärtus (>60 mg/l) raskete sümptomitega haigel on prognostiliselt halb marker. PCT aitab hinnata bakteriaalse infektsiooni lisandumist.
● Kopsupôletiku kahtlusel mõtle röntgenuuringu vajaduse peale, kuid arvesta, et koroonaviiruspneumoonia ei pruugi algusjärgus röntgenuuringul adekvaatselt ilmneda ning patsienti uuringule saates suureneb potentsiaalsete kontaktsete hulk. Kui raviotsus uuringu tegemisest ei sõltu, siis ära uuringut tee. Röntgenuuring ei ole prognostiline ning leiu puudumine ei välista rasket kulgu.

Kliinilised sündroomid, mis on koroonaviirusega seotud:

Komplitseerumata ülemiste hingamisteede haigus. CRB65 0-1
Täiskasvanud: patsientidel esinevad eelkõige ülemiste hingamisteede viirushaiguse nähud,
eelkõige mittespetsiifilised sümptomid nagu palavik, köha, lihasvalu, väsimus, on kirjeldatud ka kurguvalu, nohu, peavalu. Nendel patsientidel ei esine dehüdratatsiooni, õhupuudust, sepsist.

Tegevusplaan: Suuna patsient kodusele ravile, nõusta sümptomaatilise ravi osas.

Kui patsient ei kuulu riskigruppi (ei esine kroonilisi olulisi haigusi, vanus alla 60 aasta, on üldiselt toimetulev), siis lepi kokku patsiendiga kontakti saamise viis ja palu patsiendil kohe kontakteeruda perearstikeskusega, kui seisund peaks halvenema. Informeeri tunnustest, mis viitavad seisund halvenemisele: palavik püsib üle 38 kraadi üle nädala, köha süveneb, tekib või süveneb

hingamisraskus või valu hingamisel, süveneb nõrkustunne, võib tekkida ka lihas- ja peavalu. Teavita, et seisund võib halveneda umbes nädal (keskmiselt 7-9 päeva) peale esmast haigestumist ja et seisundi halvenemisel ei viivitataks kontakti võtmisega.

Kui patsient kuulub riskigruppi (esinevad olulised kroonilised haigused, vanus üle 60 aasta, on teie hinnangul halvasti toimetulev, elab üksi), siis korraldage oma töö perearstikeskuses ümber nii, et sellistele patsientidele helistatakse tagasi iga 3-4 päeva järel (kõik kontaktid tuleb kirjeldada patsiendi tervisekaardis). Tagasi helistamisel küsitletakse järgmiste sümptomite osas: toimetulek haigusega, palaviku kulg, köha süvenemine, hingamisraskus, väsimuse süvenemine ja muud olulised sümptomid, mida patsient võib kaevata. Paluge hinnata võimalusel hingamissagedust ning mõõta eelnevalt vererõhku (võimalusel võiks abistada selles pereliige).

Kui hindate patsiendi seisundi kergeks, siis võib patsient jääda edasisele kodusele ravile, informeerite patsienti uuesti koduse ravi põhimõtetest ning võtate uuesti kontakti 3-4 päeva pärast ning palute ise helistada kui seisund halveneb varem.

Kui hindate, et seisund on võrreldes haigestumise algusega muutunud raskemaks, aga patsient on võimeline tulema perearstikeskusesse, kutsuge ta vastuvõtule viirushaigetele spetsiaalselt ettenähtud ajale, võimalusel samal päeval, kuid mitte hiljem kui järgmisel päeval.

Hinnake hospitaliseerimise vajadust kasutades CRB 65 skaalat. Kui patsient ei täida hospitaliseerimise kriteeriume, teostage järgmised vajalikud uuringud, mis on kirjeldatud juba juhendis allpool.

Edasi järgneb juba olemasolevas juhendis kirjeldatud stsenaarium.

Kui tagasi helistamisel selgub, et patsiendi seisund on muutunud raskeks, nii et ta ei ole võimeline tulema perearstikeskusesse, siis tuleb teil endal kutsuda patsiendile kiirabi.

Kerge kuluga kopsupõletik. CRB65 0-1
Täiskasvanud: patsiendil esineb kopsupõletik, kuid ei ole tekkinud hingamispuudulikkuse tunnuseid. Hingamissagedus ≤30x minutis, SpO2 ruumiõhul ≥90%.

Tegevusplaan: suuna patsient kodusele ravile, nõusta sümptomaatilise ravi osas, lepi kokku patsiendiga kontakti saamise viisid ning palu patsiendil kohe kontakteeruda, kui seisund peaks halvenema. Nõusta patsienti, mida teha sümptomite halvenemise korral (kuhu helistada). Mis tunnused viitavad seisundi halvenemisele (õhupuudus tekib või süveneb, nõrkus süveneb).

Raske kaasuva haiguse korral (vähk, kontrollimata hüpertensioon, südamepuudulikkus, läbipõetud südame infarkt, immuunsupressiivne ravi) ning > 60a vanuseid patsiente võiks kriitilise pilguga vaadata ja kahtlusel pigem ülereageerida. Antud patsientidel on suurem risk üldseisundi halvenemisele ja seetõttu peaksid nad olema sagedasema jälgimise all. Kui otsustate patsiendi jätta kodusele ravile, siis peaks olema patsiendiga telefoni teel aktiivselt kontaktis igapäevaselt.

Raske kopsupõletik. CRB65 2-4
Täiskasvanud: patsiendil esineb palavik või ülemiste hingamisteede infektsiooni sümptomaatika NING hingamissagedus >30x minutis VÕI SpO2 ruumiõhul < 90% VÕI respiratoorse distressi sündroom

Tegevusplaan: kontakteeru esmalt kiirabiga, alusta võimalusel lisahapnikuga (kui patsiendil vastuvõtul SpO2 <93% (kaasuva kroonilise obstruktiivse kopsuhaiguse puhul <90%) ning kiirabi saabumiseni võib aega minna, võiks võimalusel patsiendile asetada hapnikumask vooluga 6l/min kuni kiirabi saabumiseni, võimalusel raja veenitee, jälgi patsiendi seisundit kuni kiirabi lahkumiseni.

Veel raskema kuluga on äge respiratoorse distressi sündroom (tekivad uued või järjest süvenevad hingamisega seotud sümptomid), sepsis, septiline šokk - need patsiendid on intensiivravil.

Esmatasandil võimalikud laboratoorsed leiud koroonaviirusnakkuse puhul:

Kliiniline veri: Leukotsüüdid tavaliselt normaalses väärtuses, ~80%-l patsientidest esineb lümfopeenia. Mida sügavam lümfopeenia, seda raskem haigus. Samuti võib esineda kerge trombotsütopeenia (harva PLT <100), madal PLT arv negatiivse prognostilise väärtusega.

CRP: Koroonaviirus tõstab CRP-d ja CRP tõus on korrelatsioonis haiguse raskuse ja prognoosiga. Kui esinevad ägeda hingamispuudulikkuse tunnused, aga CRP ei ole tõusnud, siis koroonaviirus EI ole haiguse tõenäoline põhjustaja. CRP tõusu põhjustab tsütokiinide torm.
● CRP väärtused koroonaviirushaigel jäävad enamasti vahemikku 10...60 mg/L, Raske prognoosiga ja letaalse lõppega patsientidel on uuringute järgi CRP jäänud vahemikku 60...160 mg/L.

PCT: Ilma lisandunud bakternakkuseta koroonaviirushaige PCT jääb 95% juhtudest <0,5 ng/mL. Bakteriaalsete infektsioonide korral või koroonaviirusele bakternakkuse lisandumisel PCT tase enamasti tõuseb, olles toetavaks analüüsiks antibakteriaalse ravi alustamise vajaduse hindamiseks. Endiselt on PCT ka üldise ka prognostilise väärtusega ≥2 viitab sepsisele ja on kõrge risk organpuudulikkuse kujunemiseks.

Synlab saavutab PCT analüüside teostamise võimekuse ~25.03.2020

SPETSIIFILISI KOROONAVIIRUSE RT-PCR TESTE PEREARSTIKESKUSES EI VÕETA, RAVI EI SÕLTU ANALÜÜSI TULEMUSEST NING SEEGA EI OLE HAIGUSTEKITAJA HETKEL OLULINE. VAJALIK ON KESKENDUMINE SÜMPTOMAATIKALE JA PATSIENDI SEISUNDILE!

TESTIMISELE SUUNAMISE VAJADUSE INSTRUKTSIOONID ON MUUTUVAD, JÄRGIGE TERVISEAMETI UUSIMAID JUHENDEID!

PCR
● Võetakse nina- ja kurgukaapest
● Ilma haigusnähtudeta patsientidel / haigestumise alguses võib jääda PCR negatiivseks
● Positiivne PCR muutub uuringute järgi paranemisfaasis negatiivseks 6.9 ± 2.3 päeva jooksul
● PCR test ei ole kliinilise käsitluse mõttes oluline ega muuda ravi.

Seroloogia - IgM/IgG - analüüsid ei anna informatsiooni ning peaks vältima.

Ravi
Spetsiifiline ravi puudub.

Antibiootikum
● Ei ole vajalik - tüüpilise haiguskulu puhul esimesel nädalal koinfektsioon/ superinfektsioon on vähetõenäoline
● Millal kahtlustada lisandunud bakternakkust/superinfektsiooni?
          ■ CRP võib olla koroonaviiruse puhul tõusnud ja ei pruugi tähendada bakteriaalse infektsiooni lisandumist. Prokaltsitoniini tõus on iseloomulik bakteriaalsele haigusele ja/või seisundi raskuse süvenemisele. 
          ■ Kui on lisandunud bakteriaalne infektsioon, alusta empiirilise pneumoonia raviga:
                  ● Amoxicilliin 500 mg x 3
                  ● Amoxcilliin/klavulaanhape 875/125mg x 2 p/o (>65a, kaasuv haigus vms, alkoholism), viimasel ajal (2 kuu jooksul) saanud antibiootikumravi
                  ● Penitsilliinallergia/atüüpiline pneumoonia: Klaritromütsiin 500 mg x 2
                  ● Üldiselt ravi kestus 7 päeva (peab olema palavikuta 48h)

Kui on kahtlus lisandunud bakteriaalsele infektsioonile ja alustatakse empiirilist ravi, võiks võtta ka prokaltsitoniini - kui selgub, et prokaltsitoniin tõusnud ei ole, siis võib antibiootikumi ära jätta.
Viirusevastased ravimid
                  ● Ei ole efektiivsed


https://www.bmj.com/content/bmj/368/bmj.m800.full.pdf
https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/clinical-guidance-management-patients.html?fbcli
https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-severe-acute-respiratory-infection-w hen-novel-coronavirus-(ncov)-infection-is-suspected
https://emcrit.org/ibcc/covid19/

Käsitlusjuhend
Руководство по лечению (pdf)