Omanikuvahetus ei lahenda perearstide nappust, ei too juurde koolitatud perearste ega taga, et kättesaadavus paraneb just nendes piirkondades, kus vaja, kirjutavad Kaija Kasekamp, Triin Habicht, ja Ruth Kalda.
Eesti perearstiabi vajab lahendusi arstide vananemisele, vähesele järelkasvule ja piirkondlikele erinevustele abi kättesaadavuses.
Lahendusena on pakutud nimistupõhisusest loobumist ja perearstiabi omandipiirangu kaotamist. Neid kahte ettepanekut käsitletakse koos, kuigi sisuliselt on tegemist kahe eri küsimusega. Nimistu puudutab seda, kellel on vastutus patsientide eest. Omand määrab, kelle kontrolli all on teenust osutav organisatsioon ja millised eesmärgid selle juhtimist kujundavad.
Nimistu eesmärk on selge vastutus ja püsiv ravisuhe
Nimistu loob selge seose patsiendi ja konkreetse perearsti vahel. See on Eesti esmatasandi süsteemi oluline tugevus. WHO Euroopa piirkondliku büroo 2026. aasta aruanne toob välja, et püsiv suhe sama esmatasandi arsti või väikese meeskonnaga seotud väiksema suremuse, harvemate EMO-külastuste ja hospitaliseerimisega.
Eriti oluline on järjepidevus krooniliste haiguste, vaimse tervise häirete ja keerukamate sotsiaalsete vajadustega inimestele. Ägeda ja lihtsama tervisemure korral võib inimese jaoks olla olulisem kiire abi, kui n-ö oma arsti juurde saamine. Perearstikeskuse tööd on võimalik korraldada nii, et pakutakse kiiret ligipääsu siis, kui tervisevajadus seda nõuab, ja hoitakse püsivat ravisuhet seal, kus sellel on suurem mõju patsiendi tervisele.
Perearstiabi osutava äriühingu omanik võib olla Eestis kas perearst võikohalik omavalitsus. Selle piirangu kaotamist põhjendatakse sooviga vabastada perearst juhtimisülesannetest. Arst peaks tõesti saama keskenduda kliinilisele tööle. Kuid omand ja juhtimine on eri asjad. Arstist omanik ei pea keskust ise igapäevaselt juhtima. Juhi saab palgata, tugiteenuseid saab koondada ning suurema organisatsiooni saab üles ehitada ka omandit muutmata.
Tervishoius on omaniku profiil eriti oluline, sest kõiki teenuse kvaliteeti ja töökorraldust kujundavaid valikuid ei saa lepingutega ette määrata. Teenuseosutajale jääb alati otsustusruum, mille kasutamist ja valikuid mõjutavad omaniku eesmärgid.
2026. aastal avaldatud viie riigi võrdlev uuring näitab selgeid erinevusi tervishoiutöötajast omaniku ja finantsinvestori vahel. Arstist omaniku jaoks on praksis sageli tema igapäevane töökoht ja elutöö. Ettevõtte kasum võib jääda talle sissetulekuks või investeeritakse tagasi praksise arendamisse.
Finantsinvestori eesmärk on teistsugune. Investor paigutab ettevõttesse raha tavaliselt ajutiselt, soovib selle väärtust kasvatada ja/või soovib müüa oma osalus hiljem kasumiga edasi. See võib mõjutada ka seda, kuidas perearstikeskust juhitakse, milliseid kulusid kärbitakse, kuidas töö on korraldatud ja milliseid teenuseid patsientidele pakutakse.
Omandi puhul vaadatakse sageli eelkõige kasumit ja dividende, kuid finantsinvestori puhul on see liiga kitsas.
Raha võib omaniku või seotud ettevõtete suunas liikuda ka rendi, laenuintresside, juhtimistasude ja muude maksete kaudu. Näiteks võib tervishoiu teenuseosutaja müüa oma kinnisvara investorile ja jääda seda pikaajaliselt rentima. See võib vabastada raha investeeringuteks, kuid tekitab samal ajal püsiva rendikohustuse. Kui see kulu muutub suureks, jääb vähem raha töötajatele ja teenuste arendamiseks.
Erakapitalitehingud on tervishoius kiiresti kasvanud ning tihti investeeritakse ambulatoorsetesse teenustesse (OECD analüüs). Samas on vähe infot tegelike omanike, tehingute ja nende mõju kohta. Nii on ka Eestis. Tervisekassa keskendub eelkõige teenuste ostmisele ja rahastamisele, mitte teenuseosutajate kapitalistruktuuri, rendikohustuste või seotud osapoolte maksete avalikustamisele.
Perearstiabis loeb omaniku ajahorisont ja turu koondumine
Perearstiabi ei ole tavaline teenus, mille puhul ühe ettevõtte lahkumisel täidab tekkinud tühimiku lihtsalt järgmine tulija. Kui teenuseosutaja satub raskustesse või lõpetab tegevuse, tuleb abi ikkagi tagada.
Eelviidatud 2026. aasta uuringu järgi tuleb erakapitali investor ettevõttesse tavaliselt kindlaks ajaks, et ettevõtte väärtust kasvatada ja osalus mõne aasta pärast kasumlikult edasi müüa, see on investori tavapärane äriloogika.
Perearstiabi vajadus ei ole ajutine. Inimesed vajavad oma perearsti nii praegu kui ka kümne aasta pärast. Seetõttu tuleb hinnata, kas omaniku huvid ja ajahorisont toetavad süsteemi pikaajalist stabiilsust.
Näiteks Hollandis sattus 2024. aastal suur perearstikett Co-Med finantsraskustesse ning päevakorda tõusis teenuse jätkusuutlikkus ja investoromandi järelevalve vajalikkus.
Teine näide on Leedust, kus InMedica kasvas kuue aastaga 18 esmatasandi kliinikust enam kui 80 kliinikuga võrgustikuks. Selle aja jooksul tehti 27 täiendavat ülevõtmist ning ettevõtte teenust kasutas üle 310 000 inimese ehk enam kui kümnendik Leedu elanikkonnast. See on erainvestorite tavapärane kasvustrateegia. Lisaks perearstiabile laienes ettevõtte diagnostika ja eriarstiabi teenustele saavutades turul üha suuremat mõju. Leedu konkurentsiamet pidas 2021. aastal vajalikuks sekkuda ja seada tingimused teenuse koondumisele ja 2025. müüdi võrgustik edasi Soome kontsernile.
Eesti turg on väike. Mis juhtub siis, kui suur osa niigi napist perearstidest koondub ühe omaniku kätte? Mida suurem on ühe ettevõtte roll, seda enam sõltuvad sellest nii patsiendid, tervisekassa kui ka riik. Teatud hetkest alates ei ole ettevõtte võimalikud ebaõnnestumised enam ainult omaniku mure. Rahvusvahelises kirjanduses kasutatakse siin mõistet too big to fail ehk ettevõte muutub süsteemile nii oluliseks, et raskuste korral peab avalik sektor abi tagamiseks sekkuma.
Suur turujõud võib mõjutada ka läbirääkimisi tervisekassaga ja luua täiendava surve hinna kasvuks. Veelgi enam. Leedu näite sarnaselt pakutavate teenuste valikut laiendades kaasneb ka majanduslik huvi suunata patsiente oma ettevõtte teistele teenustele, mis alati ei pruugi teenida patsiendi või avalikkuse huvi.
Erakapital ei too perearste sinna, kus neid napib
Omanikuvahetus ei lahenda perearstide nappust, ei too juurde koolitatud perearste ega taga, et kättesaadavus paraneb just nendes piirkondades, kus vaja. Investorid eelistavad piirkondi, kus on rohkem patsiente ning tegevus on majanduslikult tasuvam, ehk eeskätt linnapiirkondi. See on ka mõistetav, sest investeeringult oodatakse tootlust.
Uuringud viitavad ka riskile, et rohkem tähelepanu hakatakse pöörama kasumlikumatele teenustele ja patsiendirühmadele, samal ajal kui vähem tasuvad, aga ühiskonnale vajalikud tegevused võivad jääda tagaplaanile.
Seetõttu ei saa omandipiirangu kaotamist käsitleda lahendusena perearstide piirkondlikule puudusele. Kättesaadavuse parandamiseks väiksema elanikkonnaga või raskemini teenindatavates piirkondades tuleb kujundada piisav rahastus, lepingutingimused ja teenuse osutamise kohustused.
Perearstil peab olema ja ka on juba võimalik töötada palgatöötajana, kui ettevõtte omamine teda ei huvita. Arutada tasub sedagi, kas tervishoiutöötajatest omanike ring võiks olla praegusest laiem.
Senisest rohkem tähelepanu väärib ka kohaliku omavalitsuse roll. Omavalitsuse vaatepunkt on seejuures teistsugune kui finantsinvestoril. Omavalitsust huvitab, et perearstiabi oleks tema piirkonnas olemas ka kümne või kahekümne aasta pärast. Samal ajal vastutab ta sotsiaalteenuste ja suure osa kohapealse heaolu korraldamise eest.
Kui Eesti liigub rohkem piirkondliku vastutuse ning tervise- ja sotsiaalteenuste lõimimise suunas, võib teiste riikide näitel omavalitsuse roll perearstiabi korraldamisel muutuda senisest olulisemaks.